Urologia - Volume 65, N. 1, 1998
© 1997 Editoriale Urologia, Treviso

La terapia chirurgica ed endoscopica
Surgical and endoscopic therapy

S.ROCCA ROSSETTI, C.TERRONE

Clinica Urologica - Universitą di Torino

46° Convegno SUNI - Reggio Emilia, 23-25 ottobre 1997 - Tavola Rotonda su: "La tubercolosi uro-genitale oggi". Relazione.

Riassunto – La terapia della tubercolosi urogenitale si avvale oggi di farmaci molto attivi contro il bacillo di Kock. Tuttavia la terapia medica consente di guarire senza sequele solamente il 17-47% dei casi di tubercolosi urogenitale. La chirurgia, endoscopica o a cielo aperto, rimane quindi un caposaldo del trattamento di tale malattia. La nefrectomia, un tempo eseguita in tutti i casi di tubercolosi urogenitale, viene limitata da alcuni Autori a casi selezionati (pazienti con dolore intrattabile, infezioni urinarie secondarie, ematuria importante e ricorrente, ipertensione scarsamente responsiva alla terapia medica, resistenza del micobatterio alla chemioterapia). Noi riteniamo che in caso di lesioni renali estese con o senza esclusione funzionale (es. pionefrosi, rene mastice) la nefrectomia debba essere eseguita e che ad essa si debba sempre associare l’asportazione dell’uretere nella sua totalitą. In caso di lesioni circoscritte quali stenosi calicali complete, č discussa la necessitą di eseguire un intervento chirurgico (noi eseguiamo una calicectomia) allo scopo di rimuovere un focolaio di potenziale riattivazione della tubercolosi e di impedire altre possibili sequele. Un altro aspetto controverso riguarda l’associazione fra la terapia medica specifica e quella corticosteroidea. Molti Autori ritengono che tale associazione possa prevenire i possibili fenomeni cicatriziali-stenosanti che conseguono alla guarigione delle lesioni tubercolari. Queste stenosi, riguardanti spesso l’uretere, possono essere trattate endoscopicamente (applicazione di endoprotesi a doppio J, dilatazione con palloncino, ureterotomia) o chirurgicamente (plastiche della giunzione pielo-ureterale o plastiche di ampliamento del bacinetto renale, reimpianto ureterovescicale, sostituzione ureterale con ansa ileale, autotrapianto renale). Una grave conseguenza della tubercolosi urinaria, riguarda la coartazione vescicale. Tale condizione si avvale efficacemente della terapia chirurgica mediante sostituzione vescicale con un segmento intestinale. In conclusione, sebbene la moderna chemioterapia risulti molto efficace nel trattamento della tubercolosi urogenitale, ancora oggi risulta spesso necessaria un’integrazione con la terapia chirurgica, sia ablativa che conservativa. Parole chiave: tubercolosi urogenitale - terapia - chirurgia.

Abstract – Despite the efficacy of new chemotherapy regimens, the medical treatment of genitourinary tubercolosis leads to recovery without sequelae in only 17-47% of cases. Open or endoscopic surgery therefore maintains an important role in treatment of the disease. Eighty years ago nephrectomy was the treatment of choice of renal tubercolosis.Nowadays some authors limit nephrectomy to patients with intractable pain, uncontrollable secondary infections, life-threatening hematuria, uncontrollable hypertension or resistance of the mycobacterium to medical therapy. We believe nephrectomy should be performed in cases of extensive renal damage, with or without complete functional loss, and in any case should be associated with exeresis of the whole ureter. In the presence of localised lesions, such as infundibular scarring with closed-off calyx, we generally perform a calycectomy in order to avoid a relapse of the disease and other possible complications. Also in these cases, however, surgery is controversial.Another aspect under debate concerns the association between chemotherapy and steroids. These stenoses, often involving the ureter, can be treated endoscopically (placement of ureteral stent, balloon dilatation, ureterotomy) or surgically (pyeloplasty, ureteral reimplantation, ileal ureter replacement, renal auto-transplantation). A serious consequence of urogenital tuberculosis is the loss of bladder capacity. This condition may be effectively treated with cytoplasty using an intestinal segment. In conclusion, conservative or radical surgery is still necessary to treat many cases of urogenital tubercolosis. Key words: urogenital tubercolosis - therapy - surgery.

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