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Urologia - Volume 64, N. 2, 1997 © 1997 Editoriale Urologia, Treviso Tasche continenti cutanee: cenni storici, selezione e
preparazione dei pazienti S.LEONI, S.SPATAFORA, R.ARNAUDI Divisione Urologica - Azienda Ospedaliera Arcispedale S.Maria Nuova - Reggio Emilia 45° Convegno SUNI - Saint Vincent (Aosta), 3-5 ottobre 1996 - Tavola Rotonda su: "Tasche continenti eterotopiche: indicazioni, tecniche e risultati" - Relazione. Riassunto – Cenni storici. La prima derivazione urinaria continente sopravescicale è stata eseguita sperimentalmente nel 1908. Negli anni ’50 sono stati pubblicati i dati di casistiche sufficientemente ampie di tasche cutanee continenti non detubulizzate. Non ottenendo buoni risultati gli Urologi hanno, in seguito, concentrato i loro sforzi sulla creazione di validi meccanismi di continenza. E’ solo però negli anni ’80 che queste diversioni urinarie entrano stabilmente nell’armamentario urologico, grazie alla popolarizzazione dei decennali studi di Kock che aveva ideato una pouch incorporante i principi della detubulizzazione e della riconfigurazione delle anse intestinali. Una volta compresa l’importanza di questi principi, si è assistito ad un’esplosione dell’interesse per i reservoirs continenti e alla descrizione di numerosissime nuove tecniche che utilizzavano vari segmenti intestinali. Le tasche di Indiana, di Kock, di Mainz e le pouches che utilizzano la valvola di Benchekroun o il principio di Mitrofanoff, sono quelle che hanno ottenuto nel tempo la maggiore diffusione. Selezione del paziente. Le tasche continenti eterotopiche sono indicate per le ricostruzioni delle vie urinarie dopo cistectomia radicale qualora l’uretra sia impraticabile. Lo scopo della loro confezione è il miglioramento della qualità di vita dei pazienti, pertanto la "life expectancy" è il primo criterio di selezione. E’ necessario che il paziente sia in grado di gestire la pouch e la sua cateterizzazione intellettivamente e manualmente e che sia fortemente motivato. Controindicazioni assolute alla creazione di questi serbatoi sono la demenza, l’insufficienza renale, le malattie intestinali diffuse, le sindromi da intestino corto ed i malassorbimenti. Controindicazioni relative sono la radioterapia e la condizioni cardiorespiratorie. Non consideriamo l’obesità una controindicazione ma anzi riteniamo che negli obesi la stomia asciutta sia la scelta migliore. Preparazione del paziente. La preparazione ideale dovrebbe essere efficace, veloce, economica e poco stressante e debilitante. Il paziente deve essere ben idratato. La pulizia intestinale meccanica può essere eseguita sia con gastroenterolusi sia con soluzioni elettrolitiche di glicole polietilenico e simeticone assunte per via orale. La profilassi antibiotica riduce le complicanze della chirurgia intestinale. Nel caso della confezione di tasche urinarie continenti è preferibile dirigerla sia contro batteri anaerobi che aerobi. La chirurgia urologica maggiore è gravata da un’alta percentuale di complicanze tromboemboliche. La profilassi con calcieparina sottocutanea è volta a ridurre il numero di tromboflebiti venose profonde e di embolie fatali nel periodo postoperatorio. Parole chiave: diversioni urinarie continenti cutanee - ricostruzioni dell’apparato urinario. Abstract – History. The first supravesical urinary diversion was carried out in 1908. The results of a large number of cutaneous tubularised continent pouches were published in the fifties. The poor results urged urologists to try to improve the continence mechanisms, but it was not until the eighties that these urinary diversions became a stable part of their armamentarium, thanks to the popularisation of the Koch pouch incorporating the principles of detubularisation, reconfiguration and disruption of the peristaltic integrity. After that there was an explosion of interest in continent pouches and new techniques.Nowadays the Indiana, Koch and Mainz pouches and those associated with the Benchekroun valve and the Mitrofanoff principle are the most popular. Patient selection. Nowadays heterotopic continent urinary diversions are performed after a total cystectomy when the urethra is impracticable. The primary goal of cutaneous pouches is to improve the quality of life; a reasonable life expectancy is therefore the first criterion. Patients must be capable of performing self catheterisation and their motivation and intellective compliance must be considered when suggesting these operations. Dementia, renal failure, bowel diseases, malabsorption and previous intestinal demolition are absolute contraindications.Relative contraindications are radiotherapy and cardio-respiratory diseases. Unlike other authors, we believe that a dry continent stoma is the best choice for obese patients. Patient preparation. The ideal patient preparation should be effective, fast, cheap and not create stress or weakness.Dehydration has to be avoided. The mechanical intestinal wash-out could be done either by total irrigation of the bowel with saline solution or by polyethylene glycol electrolyte lavage solution. Antibiotic prophylaxis against aerobic and anaerobic germs reduces the complication rate of intestinal surgery and has to be recommended. Major urological surgery has a high rate of thromboembolism. It is routine practice for us treat with sub-cutaneous calcium heparine in order to reduce post-operative deep venous thrombosis and fatal pulmonary embolisms. Key words: continent cutaneous urinary diversion - urinary tract reconstruction. |
