|
|
|
|
|
Urologia - Volume 64, N. 2, 1997 © 1997 Editoriale Urologia, Treviso La fisiopatologia dei meccanismi di continenza ed
anti-reflusso E. BERCOVICH, M.DERIU Clinica Urologica - Università di Sassari 45° Convegno SUNI - Saint Vincent (Aosta), 3-5 ottobre 1996 - Tavola Rotonda su: "Tasche continenti eterotopiche: indicazioni, tecniche e risultati" - Relazione. Riassunto – La realizzazione di derivazioni urinarie continenti eterotopiche implica un certo numero di momenti cruciali da un punto di vista fisiopatologico come la riconfigurazione del reservoir a bassa pressione, le anastomosi uretero-enteriche e il confezionamento della valvolva deputata alla continenza.L’obiettivo della bassa pressione del serbatoio viene raggiunto mediante la detubularizzazione di un segmento intestinale la cui scelta si basa sulle caratteristiche intrinseche di peristalsi e sulla possibilità di contrazioni residue, nonché sulle caratteristiche tenso-elastiche del distretto impiegato.Un altro concetto oramai ben consolidato è che più della lunghezza del tratto intestinale impiegato è la forma conferita al neo-serbatoio che incide sulla compliance. Le anastomosi uretero-enteriche, a loro volta, vanno valutate non come semplice atto chirurgico ma come evento fisiopatologico atto a conservare la funzionalità renale evitando il reflusso serbatoio-vie urinarie superiori.La corretta esecuzione di queste anastomosi adeguate alle singole tecniche di costruzione di derivazione continente risulta di importanza fondamentale tenendo in mente parametri come lunghezza del tratto intramurale e il calibro degli ureteri. Il fulcro di questa tematica è comunque rappresentato dal meccanismo di continenza ottenuto con l’impiego di valvole fisiopatologicamente presenti (vedi valvolva ileo-cecale) oppure mediante apposita costruzione di valvole ottenute manipolando segmenti intestinali. Un’attenta valutazione delle varie modalità proposte a tale scopo enfatizza la diversità di questi meccanismi derivante da equilibri pressori differenti.Passando in rassegna le varie metodiche dalla "flutter valve" al principio di Mitrofanoff, si evince una sensibile differenza nella validità della continenza, nella affidabilità nel tempo e nei vari assetti fisiopatologici. Ne risulta che le scelte del segmento intestinale da impiegare, del tipo di riconfigurazione, della tecnica di uretero-enteroanastomosi e del meccanismo valvolare, non sono affatto casuali e/o preferenziali ma il risultato di una accurata disamina basata su assetti pressori presenti nel tipo di derivazione urinaria preso in considerazione di volta in volta. Parole chiave: derivazioni urinarie - reservoir eterotopico - fisiopatologia - reflusso - continenza. Abstract – When performing a heterotopic continent urinary diversion there are some crucial moments from a physiopathological point of view, such as the reconfiguration of the low-pressure reservoir, the uretero-enteric anastomoses and making the valve for continence.The low-pressure reservoir is achieved by detubularising an intestinal segment, chosen for its natural characteristics of peristalsis, the possibility of residual contractions and the tensive-elastic features of the tract used. It is traditionally thought that it is the shape given to the neo-reservoir rather than the length of intestinal tract which influences compliance. In turn the uretero-enteric anastomoses should not be assessed purely surgically, but also physiologically for their capacity to preserve renal functionality and prevent reflux. Correctly performed anastomoses adapted to the single techniques of continent diversion are extremely important, bearing in mind parameters such as the length of the intramural tract and the calibre of the ureters. The linchpin, however, is the continence mechanism, achieved by using valves that are physiologically present (ileocecal valve) or by constructing valves from intestinal segments. Careful evaluation of the various methods for this purpose, from the flutter valve to Mitrofanoff’s principle, highlights the diversity of these mechanisms, due to different pressor balances, and of their validity and reliability, both physiopathologically and with regard to long-term continence. The outcome is that the choice of intestinal segment to be used, the type of reconfiguration, the uretero-entero anastomosis and the valvular mechanism techniques are not casual and/or preferential, but based each time on pressure factors present in the type of urinary diversion. Key words: urinary diversions - heterotopic reservoir - physiopathology - reflux - continence. |
